Ongevallenformulier - Cablespace

Naam getroffene*

Voornaam Achternaam

Functie

Geboorte datum

Telefoonnummer

Datum van melding

Projectnummer

Projectnaam

EHBO verleend*

Ja
Nee

Zoja, door wie?

Waren er onderaannemers / leveranciers / verhuurders bij het ongeval betrokken?*

Ja
Nee

Gegevens ongeval

Ernst van het ongeval?*

Groen
Oranje
Rood

Hoe ernstig is dit ongeval? De keuze is Groen (niet ernstig), Oranje (ernstig) en Rood (zeer ernstig).

Datum ongeval*

Tijdstip van ongeval*

: UU

MM

Plaats van het letsel*

Hoofd
Romp
Voeten
Armen
Benen
Ogen
Inwendig
Handen

Soort letsel*

Snijwond
Schaafwond
Brandwond
Verstikking
Bedwelming
Breuk
Vergiftiging

Soort ongeval*

Verzuim minder dan 1 dag
Verzuim meer dan 1 dag
Dodelijk ongeval

Ziekenhuisopname*

Binnen 24 uur
Na 24 uur
Geen

Overige gegevens*

Blijvend letsel
Beroepsziekte
Materiële schade
Geen

Naam ziekenhuis, adres, telefoonnummer en geraadpleegde arts.

Gegevens oorzaak van het ongeval

Soort werk tijdens het ongeval*

Had getroffene opdracht voor het werk?*

Ja
Nee

Situatie*

Onbeveiligd gereedschap
Onbeveiligde werklocatie
Defect aan materieel
Onveilige constructie
Gevaarlijke opstelling
Onvoldoende verlichting
Onvoldoende ventilatie
Onveilige kleding
Anders, vul onderstaand tekstvak in.

Toelichting op situatie

Handeling*

Onbevoegd tot bediening
Niet uitvoeren van opdracht
Uitschakelen beveiliging
Onveilig gebruik gereedschap
Onveilig gebruik materieel
Onveilig laden/ stapelen
Onveilige plaats / houding
Geen gebruik PBM
Anders, geef toelichting in onderstaand tekstvak.

Toelichting op handeling

Organisatie*

Onvoldoende keuzes
Geen werkvoorbereiding
Onjuiste werkmethode
Onderhoud matereel slecht
Onjuiste planning werk
Incomplete ploeg
Onvoldoende overleg
Onjuiste voorlichting

Waren er getuigen aanwezig tijdens het ongeval?*

Ja
Nee

Zoja, graag namen noteren.

Beschrijving ongeval, bijna ongeval of incident

Algemeen:

Mening getroffene

Mening getuige:

Direct genomen maatregelen:

Hoe had dit ongeval voorkomen worden?*